Delegationen för korrekta utbetalningar - Del 2. Förordet

Seså, ladda nu ner omfattningsrapporten om "läckaget" från välfärdssystemen så ni hänger med på vad jag snackar om. Länk: https://www.korrektautbetalningar.se/samlad-kunskap/lackaget-i-valfardssystemen-del-1-omfattning-av-felaktiga-utbetalningar-fran-vissa-valfardssystem/

Till att börja med ska vi ta oss ända till förordet! Jag kan ärligt säga att jag tidigare aldrig någonsin sett något intressant stå i ett förord till en offentlig utredning, men i den här texten finns följande avsnitt:

(Alltså: "Brottsförebyggande rådet har avrått från att använda expertbedömningar och menat att det är bättre att avstå från studier av de systemen. Att avstå från dessa studier hade dock inneburit att delegationen inte hade kunnat uppfylla sitt uppdrag att bedöma den totala omfattningen.")

Här behövs lite bakgrund. Vi får reda på två saker: att BRÅ inte vill använda expert elicitation och att utredningskansliet tolkar direktiven som att man måste använda metoden. Detta är inte första gången som BRÅ är kritiska mot expertbedömningar, de har varit kritiska ända sedan metoden plockades upp 2007 och har flera gånger också gett uttryck för denna kritik. Så har det också varit den här gången, där mitt material visar att de återkommande har bett om förtydliganden och motiveringar av metodvalet. Den här gången har de dock inte varit ensamma. Flera andra myndighetsföreträdare från tunga utbetalande myndigheter har varit skeptiska till metodvalet. Vi kommer återkomma till detta lite längre ner. Det finns en generell upplevelse bland människor som varit i kontakt med utredningen att man har motiverat expertuppskattningarna med att man är tvingad av utredningsdirektiven. Om man inte gör expertuppskattningar så fullgör man inte uppdraget som man har fått av regeringen. Så som Österberg uttrycker det så har det alltså inte funnits möjlighet för utredningen att förklara att det inte går att bedöma vissa system då det saknas vettiga metoder för uppdragsgivarna på regeringskansliet. Om denna möjlighet har prövats har jag ingen aning om, det jag dock ser är att det är ett stort problem för utredningsväsendets legitimitet om utredningar måste ta till undermåliga metoder för att fullgöra ett uppdrag.

Hur som helst. Det finns en annan sak här som är än mer intressant, nämligen att BRÅ har sagt att det är bättre att helt skippa att studera vissa system än att göra expertbedömningar. Det är nämligen inte alls den bild som framkommer i kommunikationen mellan BRÅ och utredningskansliet. För det första har jag begärt ut en inlaga som BRÅ:s expert i utredningen har gjort. Denna innehåller förvisso skarp kritik mot metoden, men har framförallt karaktären av en konstruktiv kritik som syftar till att göra expertuppskattningarna så transparenta och bra som möjligt.

För det andra finns en mailväxling mellan utredningskansliet och BRÅ:s före detta generaldirektör som inte heller stämmer överens med skrivningen i förordet. Det som sker i mailväxlingen är att BRÅ vill förhöra sig om metoden mot bakgrund av den kritik som har funnits. Svaren från Österberg och utredningens huvudsekreterare Sara Almer övertygar generaldirektören om att utredningen inte kommer presentera en punktuppskattning av de felaktiga utbetalningarnas omfattning som inte bygger på expert elicitation. Hela mailväxlingen följer nedan:

Från: Erik Wennerström <erik.wennerstrom@bra.se<mailto:erik.wennerstrom@bra.se>>

Datum: fredag 18 jan. 2019 8:51 fm

Till: Sven-Erik Österberg <sven-erik.osterberg@regeringskansliet.se<mailto:sven-erik.osterberg@regeringskansliet.se>>

Ämne: KUT-delegationen

Hej Sven-Erik,

Brå deltar som du vet i delegationens arbete. Jag har fått en föredragning av några spörsmål som gör att jag nu kommer att ta ställning till om Brå ska fortsätta delta eller ej. (Bifogar föredragningspromemorian.)

Innan jag gör det vore det värdefullt att få växla några ord med dig. Finns tillgänglig (NUMMER) idag eftermiddag samt stora delar av måndagen.

Vänliga hälsningar

Erik Wennerström

Generaldirektör/Director-General

---

Från: Sven-Erik Österberg <sven-erik.osterberg@regeringskansliet.se> 2019-01-18 09:49 >>>

Jag är på resa idag ringer dig på måndag

Mvh

Sven Erik Österberg

Skickat med BlackBerry Work

(www.blackberry.com)

---

Från: Sara Almer <sara.almer@regeringskansliet.se> 2019-02-11 11:02 >>>

Hej Erik!

Tack för bra samtal tidigare idag. Skulle vilja komplettera det vi pratade om med några saker som jag tror kan vara bra för dig att ha med sig när du ska ta ställning till BRÅ:s fortsatta medverkan i delegationen.

Vill först återigen understryka vårt fokus på empiriska studier och att vi har drivit det så långt det har varit möjligt givet myndigheternas resurser och vår tidsram. Det har helt enkelt inte varit möjligt att göra fler empiriska studier inom ramen för delegationens uppdrag. Samtidigt är vårt uppdrag tydligt; vi ska genomföra omfattningsstudier av system med väsentlig risk för fel och göra en bedömning av den totala omfattningen av felaktiga utbetalningar.

För att kunna uttala oss om den totala omfattningen behöver vi komplettera de empiriska studierna med några få expertbedömningar. Det har inte funnits några alternativ till detta, det enda alternativet hade varit att inte göra någonting alls, vilket skulle ha inneburit att vi inte kan uppfylla kravet i direktivet på en total bedömning. Men som sagt expertbedömningarna är komplement till de empiriska studierna och vi kommer att vara mycket tydliga med vad som vilar på empirisk grund och vad som vilar på expertbedömningar. Vår bedömning av den totala nivån kommer att vila på en gedigen empirisk grund i långt större utsträckning än vad som tidigare har gjorts.

Som du känner till består delegationen dessutom både av ledamöter och experter. Vi gör ingen skillnad i det löpande arbetet på ledamöter och experter. Däremot kommer det vara en tydlig skillnad när slutbetänkandet tas fram, ledamöterna ska tillsammans med ordföranden ska skriva under slutbetänkandet, det ska inte experterna göra.

Tveka inte att höra av dig om du har några frågor eller om något är oklart.

Med vänlig hälsning

Sara Almer

Kanslichef

__________________

Delegationen för korrekta utbetalningar (Fi 2016:07)

---

Från: Erik Wennerström <erik.wennerstrom@bra.se>

Ämne: Sv: RE: KUT-delegationen

Datum: 18 mars 2019 13:27:55 CET

Till: <sven-erik.osterberg@regeringskansliet.se>

Kopia: Björn Borschos <bjorn.borschos@bra.se>

Hej Sven Erik,

Tack för rådet att tala med Sara - efter samtalet med henne känner jag mig övertygad om att det som hade fått Brå att lämna utredningen eller i vart fall tillkännage en ståndpunkt som avviker från den inte kommer att inträffa. Dvs. utredningen kommer inte att tillkännage siffror för totaliteten felaktiga utbetalningar, baserade (till del) på den starkt ifrågasatta metoden expert elicitation.

Skulle situationen såsom jag uppfattat den av Saras beskrivning förändras kan Brå naturligtvis behöva göra nya ställningstaganden. Eftersom jag nu arbetar min näst sista arbetsvecka på Brå, innan jag ger mig av mot Strasbourg, kopierar jag in min ställföreträdare Björn Borschos.

Önskar dig, Sven Erik, och utredningen allt gott för det fortsatta arbetet. 

Vänliga hälsningar

Erik Wennerström

Generaldirektör/Director-General

Med andra ord. I den dokumenterade kommunikationen finns inget som tyder på att BRÅ säger att "ingen metod är bättre än expertuppskattningar". Däremot vill man inte att metoden ska bidra till att utredningen presenterar en siffra på de felaktiga utbetalningarnas omfattning, vilket man också tror sig få garantier för. I mailväxlingen beskriver utredningens huvudsekreterare expertmetoden som ett "komplement" till de empiriska undersökningarna, trots att expertmetoden genererar den största delen av de felaktiga utbetalningar man tror sig hitta. Här har jag så klart försökt få tillgång till dokumentation som stödjer formuleringarna i förordet och inväntar också en kommentar från BRÅ.

Allt detta verkar kanske som att jag uppehåller mig vid detaljer. Så tror jag inte att det är. Det är i sig intressant att utredningen formulerar sig vilseledande på det här sättet. Inte minst eftersom det ger en bild av hur utredningen har avvärjt kritik. Detta är ett återkommande tema i mina intervjuer. Bland ledamöter och experter har det funnits en utbredd kritik och många krav på förtydliganden kring metoden. I förordet förefaller det som att denna kritik, i alla fall från BRÅ, reduceras till att det är bättre att inte göra något alls. Vilket alltså inte verkar stämma. Och sen då med tillägget att man måste ta till metoden för att möta utredningsdirektiven.

Ett annat exempel på kritik mot expertuppskattningar finns i en utredning som Försäkringskassan gjort på begäran av KUT-delegationen. Även om det inte är en publicerad rapport (vilket vi kommer att återkomma till), så finns den diarieförd och går att begära ut (PM 2019i:3).

I rapporten framgår att denna gjorts på begäran av KUT, som sedan valt att inte publicera den. Rapporten är ett försök att tillämpa expertuppskattningar. I slutsatsdelen framförs en syrlig kritik av metodvalet. Man konstaterar bland annat:

- Att Försäkringskassan länge varit tveksam till metoden
- Att det saknas robust data att bygga skattningarna på
- Att detta leder till en risk att enskilda uppgifter kan bli väldigt tongivande
- Att experterna i princip bara har sin egen erfarenhet att utgå från
- Att använda anställda som experter innebär att dessas oberoende kan ifrågasättas

 Bilderna nedan från utredningens slutdiskussion styrker detta:

Det är så klart synd att KUT valt att inte publicera den här rapporten. Inte minst för att spegla den kritik som faktiskt finns mot expertuppskattningar, också inom statsapparaten. 

Delegationen för korrekta utbetalningar - Del 1.

Välj fem anställda på Försäkringskassan. Låt dem gissa hur mycket felaktiga utbetalningar som betalas ut inom ett specifikt socialförsäkringssystem. Samla allesammans på ett seminarium. Låt dem gissa igen. Gör en krånglig statistisk uträkning med osäkerhetsintervall och punktskattning. Kalla det vetenskap. Publicera det i en statlig utredning. Varenda politiker som vill motivera nedskärningar, kontrollåtgärder eller framstå som ansvarstagande i allmänhet kommer att citera. Media kommer skriva siffran i feta rubriker. Vi vet detta för det är ju såhär det har gått till sen 2008. Absurt nog är detta något vårt utredningsväsende håller sig med.  

*

Under de senaste tre åren har jag ägnat en massa tid åt att forska om statliga välfärdsutredningar, i synnerhet om fusk och felaktigheter inom socialförsäkringssystemen. Sedan 2007 har ett flertal utredningar presenterat sammanlagda bedömningar av hur mycket det fuskas. Resultaten har därefter blivit för givet tagna sanningar som återupprepas i policydokument och av media. Problemet är att metoden som man använder sig - expert elicitation - saknar vetenskapligt stöd och dessutom har använts på ett totalt felaktigt sätt. I realiteten produceras siffrorna genom att man låter ett antal anställda på Försäkringskassan sitta och spekulera tillsammans. Och anledningen till att jag använder ordet "spekulera" snarare än "uppskatta" är att dessa har ett minimalt bakgrundmaterial att resonera utifrån. De gör gissningar, pratar om resultaten på ett seminarium och får därefter gissa igen, det är det hela. Resultaten blir därefter en byggsten i politisk retorik som syftar till att legitimera åtstramningar. Detta har jag bland annat beskrivit i den här vetenskapliga artikeln:
https://journals.lub.lu.se/index.php/svt/article/view/17444

Tillsammans med Hampus Nilsson publicerade jag en rapport som, om jag får säga det själv, på ett tydligt sätt visar varför expert elicitation inte håller för att bedöma felaktiga utbetalningar. Den finns här: https://www.stil.se/sites/default/files/det_handlar_om_miljarder_webb.pdf. I vanlig ordning vill jag också ge cred till Susanne Berg som kom på den lysande idén att undersöka den här metodens användning vetenskapligt - tre år senare har jag fortfarande inte slutat.

Nu är det nämligen dags igen. Delegationen för korrekta utbetalningar (KUT-delegationen) snubblar med buller och bång in på DN debatt och deklarerar att de felaktiga utbetalningarna inom de system man studerat uppgår till 8.7 miljarder. Pitchen är att den här utredningen skiljer sig från de tidigare, eftersom man i huvudsak håller sig med empiriska undersökningsmetoder, snarare än de kritiserade expertuppskattningarna. Det stämmer inte. På sidan 258 och 259 i delegationens egen rapport framgår att av de 8.7 miljarder som man tror sig hitta har 3.9 funnits med hjälp av expertuppskattningar. Sen består en miljard av utredningskansliets egna bedömningar av kostnaden för risker som de inte kunnat fånga i de empiriska undersökningarna. Mer än hälften av de 8.7 miljarderna saknar alltså empirisk täckning.

Om man bortser från att fuskuppskattningarna har haft - och sannolikt kommer att fortsätta att ha - stor betydelse för den politiska retoriken kring socialförsäkringssystemen tror jag faktiskt att min forskning om KUT-delegationen och expert elicitation också har ett större, principiellt intresse. Vad är en utredning? Hur kan de fungera? Hur förhåller sig olika aktörer inom staten till varandra? Och så den allra största och kanske viktigaste frågan: hur landade vi i att producera fuskuppskattningar genom att vi låter ett fåtal personer från Försäkringskassan sitta och spekulera? 

Faktum är att allt fler personer på Försäkringskassan och inom andra statliga myndigheter ställer sig samma fråga. Det finns idag en omfattande kritik mot expert elicitation och KUT-delegationens arbete. Trots detta har utredningskansliet framhärdat. För att reda ut några trådar i soppan hade jag tänkt att skriva en serie blogginlägg som presenterar lite av vad jag hittat. Bland annat gällande uppseendeväckande brister i de empiriska undersökningarna, halvsanningar om relationen mellan utredning och myndigheter, konsultrapporten om expert elicitation som utredningsresultaten bygger på och upphandlingen av sagda konsult. Alltsammans bygger på offentliga handlingar som vem som helst kan begära ut. Jag har också gjort runt tio intervjuer med informanter som på olika sätt varit inblandade i denna och andra statliga utredningar.     

Försäkringskassans vackra gardiner

Så, äntligen kritisk uppmärksamhet kring hur sjukförsäkringen inte fungerar. Nu rycker diverse myndighetsföreträdare ut för att försvara sakernas tillstånd. Deras beskrivningar är tyvärr väldigt vilseledande. I det här inlägget ska jag förklara hur samt sammanfatta hur avslag ofta motiveras.

1. FK: ”Vi följer det existerande regelverket!”

Detta upprepades av Cecilia Udin i Malou efter tio och i en debattartikel av den tillförordnade generaldirektören. Innebörden är att Försäkringskassan uppgift inte är att bedöma vem som på ett mänskligt plan skulle behöva sjukpenning eller sjukersättning utan vem som givet lagstiftningen har rätt till detta. Vilket Försäkringskassan alltså säger sig göra. Grundpremissen här är att lagstiftningen ger ett entydigt svar på vem som har rätt till ersättning och att myndigheten bara tillämpar lagen. Detta stämmer varken med empiriska iakttagelser, hur myndighetsväsendet fungerar eller etablerad samhällsvetenskaplig kunskap.

Sedan 2014 har antalet personer som får indragen sjukpenning mer än fyrdubblats. För vissa sjukdomar är ökningen mycket högre. Om Försäkringskassan beskrivning stämde skulle detta alltså sammanfalla med en förändring av lagstiftningen, men någon sådan finns inte. Det som däremot händer är att Annika Strandhäll etablerar målsättningen att sjuktalet ska sänkas till 9,0 fram till 2020. Inspektionen för Socialförsäkringen – som alltså är en annan statlig myndighet – påpekar att detta också blivit ett centralt mål för myndigheten. I samma veva tillträder Ann-Marie Begler som generaldirektör. Hennes huvudfokus blir det som med en eufemism kallas för ”rättslig kvalitet”, vilket alltså sammanfaller med striktare tolkningar av lagen.

Tvärtemot vad Försäkringskassan låter påskina lämnar lagstiftningen ett tolkningsutrymme. Detta kan användas för att göra mer eller mindre snäva tolkningar av vem som har rätt till ersättning. Detta tolkningsutrymme har myndigheten alltså använt för att strama åt vem som får sjukpenning, sannolikt som ett resultat av regeringens styrning av myndigheten. De tidigare borgerliga regeringarna har också stramat åt inom området – dock genom att förändra lagstiftningen. Socialdepartementet under socialdemokraterna har istället påverkat genom regleringsbrev och tillsättning av generaldirektör. Att regering kan påverka politikens innehåll på det här sättet är så klart inte kontroversiellt, utan ett välkänt faktum som jag kan garantera att mer eller mindre samtliga svenska förvaltningsforskare skulle skriva under på.

I en rapport från Inspektionen för Socialförsäkringen konstateras också att det är sannolikt att tolkningsutrymmet sedan 2014 har resulterat i striktare bedömningar av rätten till ersättning. Samma rapport diskuterar också möjligheten att målet om sänkt sjuktal och tillsättningen av Begler har påverkat. Det är alltså inga konspirationsteorier jag torgför här, utan förklaringar som följer ur hur händelseutvecklingen inom området ser ut.

2. FK: ”Vårt uppdrag är inte att vara empatiska”

En specialvariant av argumentet ovan är att låtsas som att kritikerna menar att myndigheten inte är tillräckligt empatisk. Detta stämmer inte. Kritiken handlar om att tolkningsutrymmet används till att göra så pass strikta bedömningar att det (1) knappast kan sägas vara i enlighet med lagstiftningens intentioner och (2) genom sina konsekvenser bryter mot grundläggande rättsliga principer. Nedan kommer jag diskutera hur avslagen de facto motiveras – håll då i minnet att det inte finns något i lagen som säger att man måste hålla sig till dagens strikta tolkningsmodell. Här vill jag bara påpeka att det inte finns någon seriös kritiker som hävdat att myndighetsutövningen ska styras av empati snarare än existerande regelverk. 

Betyder det här att empati inte alls kommer in i bilden? Jodå, det gör det ju så klart. Det står klart för alla inblandade här att konsekvenserna av nuvarande rättstillämpning får katastrofala konsekvenser för vissa grupper. För en ansvarig minister finns det då rimligtvis ett politiskt och moraliskt ansvar att agera för att saker och ting ska ändras. Vi får se vad Annika Strandhäll är beredd att göra i det här avseendet. För en myndighet finns det också möjlighet att påvisa konsekvenserna av den rådande ordningen om de blir alltför allvarliga – vilket Försäkringskassan, under galgen, också gjorde gällande assistansersättningen för något år sedan. Slutligen innebär Försäkringskassans agerande att man i realiteten försvarar dagens politiska inriktning och de vägval som regeringen har gjort – på annat sätt går det inte att tolka försäkringarna att systemet fungerar. Detta ligger så klart utanför vad som borde vara en myndighets uppdrag – partierna har egna marknadsföringsavdelningar.

3. FK: ”Problemet är dåliga underlag”

Cecilia Udin pratar länge och utförligt i Malou efter tio om att Försäkringskassan behöver bra underlag att basera sina bedömningar på. I den här kontexten blir innebörden att avslagen är en naturlig konsekvens av hur läkarintygen ser ut. Rimligheten i den tankefiguren kanske bedöms bäst i ljuset av utläggningen nedan om hur avslagen i realiteten motiveras. Nu vill jag dock säga följande: om detta stämde så skulle läkarintygen alltså blivit markant sämre när antalet indrag av sjukpenning ökade för runt fyra år sedan. Detta verkar osannolikt, speciellt i ljuset av att läkare vittnar om att de i allt större utsträckning får lägga sin tid på att möta Försäkringskassan allt mer rigorösa önskemål. Malou efter tio handlade dessutom om diagnosen ME – där jag alltså intervjuat många patienter som har sett sina detaljerade specialistintyg nonchalerande med svepande formuleringar.

4. FK: ”Det kan bli fel i enskilda fall…”

Någonstans övergår ju de enskilda fallen till att bli systematiska – och vittna om strukturella problem som slår speciellt mot vissa grupper, i det här fallet sjuka människor. Efter att ha djupintervjuat 30 personer diagnosticerade med ME som har fått avslag – och fått höra väldigt liknande berättelser om avslagen – är det svårt att betrakta detta som ett gäng slumpmässiga avvikelser från ett fungerande normaltillstånd av god myndighetsutövning. Om vi dessutom adderar det hundratal berättelser som jag läst i olika nätforum, från människor med helt andra diagnoser, så bekräftas bilden ytterligare. Den som är intresserad av att själv se hur det kan se ut kan till exempel kolla in #116omdagen.

Utifrån intervjuerna står det klart att lagstiftningens formulering om ”normalt förekommande arbete” är centralt när indragen sjukpenning efter 180 dagar ska motiveras, vilket i sig inte är förvånande. Det där tolkningsutrymmet som jag skrev om ovan används dock här för att transformera innebörden av vad ett sådant normalt förekommande arbete är. Avslag på ansökan om sjukpenning, i alla fall för personer som är kroniskt sjuka, sker återkommande med hänvisning till normalt förekommande arbeten som inte ställer krav på fysisk eller kognitiv/mental ansträngning, vilket kan kläs i lite olika formuleringar. Ibland heter det att det inte ska krävas koncentration, ibland att det finns normalt förekommande arbeten där arbetsgivaren ger den anställde möjlighet att ta pauser och jag har också sett exempel på att personer ska söka arbeten där man inte använder händerna. Försäkringskassan menar alltså, i de här fallen, att en person har arbetsförmåga eftersom hen skulle fixa ett arbete som inte ställer krav på att man anstränger varken kropp eller hjärna. Och då att dessa arbeten är ”normalt förekommande”. Det står här läsaren fritt att bedöma rimligheten i Försäkringskassans rättstillämpning. Det torde dock inte råda några oklarheter kring att den har mycket lite att göra med hur den reellt existerande arbetsmarknaden ser ut.

I realiteten fungerar den här tankefiguren som ett frikort att avslå när helst man behagar. För faktum är ju att nästan vem som helst har arbetsförmåga givet fiktiva jobb som inte ställer några krav. För att tydliggöra så har jag alltså intervjuat flera personer som är sängliggande över tjugo timmar per dygn, som fått avslag som ser ut såhär. Istället för att ställa frågan ”finns det jobb som den här personen skulle kunna klara av” utgår Försäkringskassan myndighetsutövning från rationaliteten ”kan vi hitta på ett hypotetiskt arbete som den här personen skulle kunna klara av?”

Well, för vissa personer med svåra kroniska sjukdomar går det faktiskt ibland inte att komma på sådana arbeten. Svår ME är ett exempel, men det finns så klart andra. Ändå kan man få avslag – ofta då med hänvisning till att läkarintygen inte styrker nedsatt arbetsförmåga. Självklart finns det dåliga intyg, men det är inte vad jag pratar om. Jag pratar om utförliga utredningar, aktivitetsförmågeutredningar och specialistläkarintyg – som i många fall också dokumenterar hur personer reagerar vid ansträngning. Jag har här svårt att ge exempel utan att röja personuppgifter, så jag får försöka tala i mer generella termer. Det kan till exempel handla om att Försäkringskassan refererar enskilda formuleringar ur långa utredningar, som tagna ur sitt sammanhang påvisar vad som med stora inslag av kreativitet kan tänkas antyda arbetsförmåga. En annan variant är att man i avslagsbesked lämnar tillkomna intyg och utredningar okommenterade och ignorerande, genom att konstatera att det inte tillkommit nya underlag. I vissa fall upprepas detta fast den försäkrade inkommit med precis de handlingar som Försäkringskassan tidigare efterfrågat. I andra fall blir det uppenbart att Försäkringskassans läsning av inkomna handlingar är selektiv så det förslår. Det kan till exempel handla om att man refererar till formuleringar om ”god rörlighet” som ett tecken på arbetsförmåga för en patient som har hypermobilitet som en del av sin sjukdom. Men glömmer att denna är förknippad med stor smärta. I ytterligare en grupp fall använder man det faktum att personer lyckas hantera mötet med myndigheter – som man alltså är tvungen att klara av för att få ersättning – som ett tecken på arbetsförmåga. Här är ett exempel när en försäkrad tvingas göra tre tester på en och samma dag används för att påvisa arbetsförmåga. Fast denne till varje pris velat undvika tre tester samma dag av rädsla för att förvärras i sin sjukdom. Bland de personer som jag har intervjuat är det vanligt att det genomförts en aktivitetsförmågeutredning (AFU) som visat att man inte kan arbeta. Även dessa refereras selektivt eller ignoreras helt. Detta betyder inte att AFU alltid ignoreras – jag har inte gjort en jämförelse mellan de som får avslag och de som får ansökan godkänd. Däremot visar min undersökning att i gruppen som får avslag är det vanligt att AFU hanteras på det här sättet.

I praktiken innebär rättstillämpningen att Försäkringskassan frångår sin utredningsskyldighet. Istället för att utifrån det tillgängliga underlaget för en självständig utredning av arbetsförmågan, så fungerar systemet så att den försäkrade ska bevisa sin egen nedsatta förmåga, mer eller mindre bortom allt rimligt tvivel. Som framgår av denna text är detta väldigt svårt och kräver ofta många utredningar, läkarintyg och processer av omprövningar och överklaganden. För personer som är ekonomiskt beroende av ersättning blir detta ett arbete som man måste utföra för att kunna överleva, dock utan att vara säker på att faktiskt få betalt. Om vi dessutom lägger till faktumet att dessa personer av läkare anses vara i behov av sjukskrivning så står det klart att det är ett system som inte bara är absurt, utan även farligt. 

Försäkringskassans tf. GD i Aftonbladet: 
https://www.aftonbladet.se/debatt/a/qLQk7g/f-kassan-medkansla-far-inte-styra-vart-jobb

Cecilia Udin i Malou efter tio (en del av hennes uttalanden finns i klippet där jag själv är med): 
https://www.youtube.com/watch?v=ZYAz6UY6F0k 

ISF:s rapport: https://www.inspsf.se/publicerat/Publikation+detaljvy/okning_av_antalet_personer_som__far_beslut_om_indragen_sjukpenning.cid6759

Enskilda fall? Vittnesmål från sjukförsäkringens insida

[Ett av mina forskningsprojekt handlar om vad som händer med kroniskt sjuka som får avslag på ansökan om sjukpenning [Forte – Id: 2017-02098]. Idén bakom hårdare bedömningar är att människor ska få incitament att återgå i arbete. Jag vill förstå vad som faktiskt händer med den här gruppen, hur deras liv påverkas och ter sig efter avslag. Därför genomför jag en större intervjustudie, där jag gör intervjuer med cirka sextio personer. När den här texten skrivs har jag gjort lite mer än hälften av empiriinsamlingen. De akademiska texterna kommer tidigast under 2020. Dock har jag ett gäng slutsatser som är viktiga, väldigt tydliga och som därför förtjänar att formuleras nu direkt. Forskande kollegor som vill granska material, analys eller referenser kan maila mig. Jag pratar mer än gärna med journalister och andra om mina resultat – bara att höra av sig. Avslutningsvis: texten nedan innehåller starka och ganska upprörande berättelser – bland annat om depression, självmord och upplevda trauman.] 

Häromdagen fick Försäkringskassan en ny generaldirektör och ett nytt regleringsbrev. Nils Öberg fick av regeringen uppdraget att sjukfrånvaron ska vara ”stabil och låg”. Det är ju så man skriver – på motsvarande sätt fick hans gamla myndighet Kriminalvården veta att brottsligheten ska vara låg. Inte desto mindre är det intressant. För vad kan egentligen Försäkringskassan göra åt sjukfrånvaron? Man kan inte skapa en bättre arbetsmiljö eller påverka människors hälsa. Det man däremot kan göra är att avslå ansökningar om sjukpenning och sjukersättning och därmed tvinga människor tillbaka i arbete. Detta har varit en bakomliggande tankefigur för den Svenska socialförsäkringspolitiken, åtminstone sedan Alliansens makttillträde 2006. Inget bidragsberoende, inget utanförskap, incitament att arbeta och så en rehabiliteringskedja med fasta tidsgränser. När Annika Strandhäll 2015 ger Försäkringskassan uppdraget att bidra till att sänka sjuktalet till 9.0 dagar ökar avslagen på ansökningar om sjukpenning direkt – det visar Försäkringskassans egen statistik. Även om målet idag är borta lever de strikta bedömningarna av rätten till ersättning kvar.

   I den politiska retoriken heter det att sjukförsäkringen fungerar, att över 97% får sina ansökningar godkända och att myndighetens beslut ska respekteras. Men för vem fungerar egentligen sjukförsäkringen? I min studie undersöker jag människor med kroniska sjukdomar som blivit utförsäkrade. Hårdare bedömningar ska hjälpa dessa att slippa bidragsberoende och återgå i arbete. Mina intervjuer ger emellertid en helt annan bild – ekonomisk misär, förvärrad hälsa (vilket innebär att man kommer längre bort från arbetsmarknaden), självmordstankar och en ofta total känsla av hopplöshet. 

***

Alla personer jag har intervjuat har ME, en kronisk multisystemsjukdom som leder till en extrem känslighet för belastning. Orsakerna till sjukdomen är inte klarlagda. Kardinalsymptomet är så kallad ansträngningsutlöst försämring, vilket innebär att de symptom man har förvärras efter att man ansträngt sig mer än man klarar av, ibland med en permanent försämring som effekt. Generellt är patienterna i den här gruppen mycket känsliga för mental och fysisk ansträngning; vissa klarar av att arbeta deltid, andra är mer eller mindre helt bundna till hemmet. En del personer spenderar över tjugo timmar per dygn liggandes, ofta i nedsläckta rum och fysiskt avskilda från andra människor. Ändå är detta en patientgrupp där det är vanligt att man bedöms ha full arbetsförmåga av Försäkringskassan.

   Mina intervjuer visar att det finns en generell berättelse om hur den här gruppen påverkas av avslag, ett antal stationer som man passerar och som hänger samman med hur välfärdsstaten är organiserad. Det börjar med avslag och slutar med försörjningsstöd. I vissa fall slutar det med suicid. På vägen kan man stanna på en eller annan station, om man har ekonomiska resurser eller en partner som tjänar tillräckligt för att man ska klara sig. Det är den här vägens olika stationer jag nu ska beskriva.

STATION 1: AVSLAG

Den första stationen är avslaget.  I retoriken från regering och Försäkringskassa heter det ofta att över 97% av alla ansökningar om sjukpenning godkänns, men detta inkluderar precis alla ansökningar, för kortare tidsperioder och sjukdomar och skador där det finns tydliga biologiska indikatorer. Siffran är med all sannolikhet mycket högre för längre sjukskrivningsperioder, i synnerhet för sjukdomar där biomedicinska indikatorer saknas – till exempel för psykiska sjukdomar och diagnoser utan tydliga biologiska markörer. Detta visar också Inspektionen för socialförsäkringens granskningar. 

   Det står klart att avslagen motiveras på snarlika sätt. För det första får i princip alla reda på att det saknas ”objektiva fynd” som stöder att personen de facto är sjuk. Det räcker här inte med en diagnos från läkare och medicinsk expertis från de kliniker som specialiserat sig på ME. I flera fall har personerna som jag intervjuat blivit skickade på en arbetsförmågeutredning (AFU) som ska ge Försäkringskassan underlag för beslut. I nästan samtliga fall har dessa bekräftat att personerna har mycket stora nedsättningar av arbetsförmågan, vilket Försäkringskassan emellertid har bortsett från i sina beslut. I vissa fall har personer känt sig pressade att gå med på en AFU trots att detta riskerar att leda till långsiktiga försämringar av sjukdomen. Men om man inte genomför de test som ingår så kommer detta att tolkas som att man vägrar att undersökas, vilket talar till den sökandes nackdel. Det är också vanligt att sökande har bifogat expertutlåtanden och kompletterande underlag för beslut, som inte kommenteras i besluten om avslag. Detta skapar en känsla hos de sökande att det i princip inte går att få ansökan om sjukpenning godkänd, oavsett vilka underlag man förser handläggaren med.

   Den andra komponenten i ett standardavslag är att den sökande bedöms klara av ”ett på arbetsmarknaden normalt förekommande arbete”. Det specificeras till exempel som att den sökande kan klara av ett arbete som inte ställer krav på koncentration eller fysisk ansträngning, där det finns möjlighet till vila och där arbetsgivaren kan göra anpassningar. Märk väl att detta inte är reellt förekommande arbeten, utan fiktiva jobb som Försäkringskassan hittar på och bedömer att den sökande skulle klara av. I vilken utsträckning det faktiskt finns arbeten som varken förutsätter någon mental ansträngning, koncentration eller fysisk aktivitet tar handläggningen alltså inte ställning till. Det avgörande är att Försäkringskassan föreställer sig att sådana arbeten är ”normalt förekommande”, vilket alltså tas som intäkt för att den sökande har arbetsförmåga. I realiteten prövas alltså arbetsförmågan mot ett påhittat jobb som i princip vem som helst skulle klara av, men som självklart inte finns i den verklighet där de här människorna de facto kommer att söka jobb.

Generellt har de första besluten om avslag upplevts som en chock av de personer som jag har intervjuat. ME är en sjukdom som ger mycket kraftiga funktionshinder. För personer som spenderar mer eller mindre all sin tid liggande, som inte klarar av enkla vardagssysslor, framstår det som absurt att man bedöms klara av ett fulltidsarbete. Ofta tror man att det är ett misstag. Man tror att det räcker att höra av sig och förklara läget, eller att ompröva beslutet, och att allt därmed ska rätta till sig. När man inser att det inte är ett misstag känner man sig ofta kränkt. Flera personer beskriver det som att den egna verklighetsuppfattningen ogiltigförklaras, att man misstros och att ens faktiska önskan att kunna arbeta i Försäkringskassans ögon transformeras till lathet. Över hälften beskriver att de här drabbas av depressionsliknande tillstånd, som ibland också diagnosticerats. Man försämras också i sin sjukdom till följd av kontakterna med Försäkringskassan och kommer därmed också längre bort från arbetsmarknaden. Eftersom ME är en sjukdom där det finns en latent risk för permanenta försämringar av överansträngning är det inte förvånande att en stor del av personerna som jag har intervjuat blir mer sjuka efter avslag och perioder av omprövning, AFU och överklagande. Nästan samtliga uttrycker dock en önskan om att arbeta.

   Det är vanligt att man inte begär omprövning eller överklagar vad man tycker är ett felaktigt beslut. De som väljer att hävda sin rätt får ägna en väldigt stor del av sin begränsade energi åt att driva sina fall rättsligt. Samtidigt som nya ansökningar om sjukpenning kräver nya intyg och specialistutredningar som kanske kan få vågskålen att väga över. All kontakt med Försäkringskassan upplevs som laddad, ofta ångestframkallande, och det är vanligt att relationen till myndigheten upptar en stor del av den tid sjukdomen tillåter en att vara aktiv.

För runt hälften av personerna jag har pratat med blir avslaget slutstationen, när man väljer att helt enkelt inte ansöka om sjukpenning mer, fast man tycker att man har rätt till det. Valet som vissa gör att inte ha kontakt med Försäkringskassan måste förstås mot bakgrund av att denna ofta beskrivs som det enskilt jobbigaste i de här människornas liv – trots att de alltså lever med en mycket omfattande kronisk sjukdom. För att möta den ekonomiska ansträngningen av utebliven sjukpenning är det vanligt att man får leva på sin partners inkomst. Detta skapar så klart ett stort beroende i relationen. Andra lånar pengar av anhöriga och en tredje grupp har besparingar som gör man kan klara sig en tid. Den långsiktiga ekonomiska hållbarheten är dock ett stort orosmoment.

STATION 2: ARBETSFÖRMEDLINGEN

 

Idén med att strama åt tillgängligheten till sjukförsäkringssystemet är som sagt att människor ska få incitament att återgå i arbete. Detta förekommer i princip inte alls inom min population av intervjupersoner. De som arbetar går inte upp i arbetstid när de får avslag på ansökan om sjukpenning på deltid och de som inte kan arbeta alls börjar inte arbeta för att de får avslag. De som de facto har gått upp i arbetstid har bara klarat detta under en kortare period, innan deras sjukdom har försämrats så att detta helt enkelt blivit omöjligt.

   De som kan arbeta kvar hos sin gamla arbetsgivare är beroende av stor förståelse och stora anpassningar, vilket vissa arbetsgivare är beredda att göra. Det finns i mitt material emellertid också exempel på att människor blir av med jobbet med hänvisning till samma läkarintyg som Försäkringskassan viftat undan. Samma intyg visar alltså för arbetsgivaren att man inte kan arbeta och för Försäkringskassan att man har arbetsförmåga.

För de personer som inte har möjlighet att välja att stå utanför sjukförsäkringssystemet blir nästa steg att registrera sig hos Arbetsförmedlingen som arbetssökande. Detta måste man göra för att skydda sin sjukpenninggrundade inkomst (SGI) och för att få A-kassa. När Arbetsförmedlingen möter de här personerna väljer handläggarna olika förhållningssätt. Det är vanligt att man möts av arbetsförmedlare som menar att de inte kan hjälpa, då det är uppenbart att man är för sjuk för att kunna söka jobb. Detta är vad som i den politiska retoriken kallas för att människor ”faller mellan stolarna”. Detta är dock inte huvudproblemet, eftersom situationen orsakas av att Försäkringskassan stramat åt bedömningen av vem som har rätt till sjukpenning på ett sätt som innebär att sjuka människor tvingas till arbetsförmedlingen. I vissa fall skrivs personerna här in som ”arbetssökande med förhinder”. Detta görs i vissa fall utan att personerna jag har intervjuat själva får reda på det. Konsekvensen blir då att man får sin SGI nollad och kan bli av med sin A-kassa. Andra inskrivna hos Arbetsförmedlingen förväntas delta i insatser som syftar till att man ska återgå i arbete, till exempel kurser, arbetsträning eller dylikt. Detta fungerar emellertid sällan, då effekterna av sjukdomen gör att man helt enkelt inte orkar eller kan delta utan att försämras i sin sjukdom. Om man på sikt inte aktivt kan söka jobb eller delta i arbetsmarknadsåtgärder kommer man bli av med sin A-kassa och nollställa sin SGI.

   Flera personer i min studie befinner sig på den här stationen. Å ena sidan försöker man här att tillfredsställa de formella kraven på aktivt arbetssökande och å andra sidan måna om sin energi så att man inte försämras i sin sjukdom. Personer som befinner sig här har både en ekonomisk oro och en oro kring den egna hälsan, där den stora rädslan är att tvingas till ansträngningar som leder till permanenta försämringar av sjukdomen.

STATION 3: FÖRSÖRJNINGSSTÖD

Människor som är för sjuka för att arbeta men som bedöms ha arbetsförmåga, som inte får A-kassa och har fått sin SGI nollad får vända sig till det kommunala försörjningsstödet – det som i folkmun kallas för socialbidrag – i de fall de inte har ekonomiska resurser som gör att man klarar sig. För att få försörjningsstöd måste man sakna tillgångar. Detta innebär till exempel att man inte kan äga en bostad eller har andra tillgångar man kan leva av. Det är därför vanligt att personer med ME som har fått avslag på ansökan om sjukpenning är mycket oroliga för att tvingas flytta med sin familj eller att behöva separera från en partner så att hens privatekonomi inte raseras. Det finns också exempel i materialet på relationer som spruckit och ME-sjuka som valt att lämna en partner just för den börda som kommer att falla på båda.  

   Försörjningsstödet är utformat för att vara välfärdssystemets sista skydd mot ekonomisk nöd. Det ställs därför höga krav på de som söker. Om en vän swishar några hundralappar att köpa mat för kommer handläggaren räkna detta som en inkomst och dra ner på försörjningsstödet till motsvarande grad. Man kan inte spara pengar, lägga undan till resor, semestrar eller spara för att köpa kläder åt barnen till vintern. De personer som jag har intervjuat och som är beroende av försörjningsstöd befinner sig alltså i omedelbar ekonomisk nöd. Kontakten med försörjningsstödet upplevs som förminskande och en kraftig inskränkning av den individuella friheten. Man upplever sig omyndigförklarad och känner ofta en mycket stor skam.

STATION 4: SUICID

Det är ett faktum att kroniskt sjuka personer som anses ha arbetsförmåga ibland väljer att avsluta sina liv. De här historierna har jag stött på under flera års tid i min forskning om sjukförsäkringen. Min studie kan inte kartlägga hur vanligt detta är. Däremot visar min undersökning att tankar på självmord är närvarande i många människors liv. I cirka hälften av intervjuerna lyfts ämnet – antingen som tankar som man kontinuerligt umgås med eller som något man i tidigare perioder har funderat på. Det finns också personer som har självmordsförsök bakom sig.

   Självmordstankarna följer inte nödvändigtvis efter man har hamnat hos försörjningsstödet, utan kan också komma efter avslaget på sjukpenningansökan. Det här ämnet lyfts i intervjuerna utan att jag har ställt riktade frågor; suicid är ett ämne som de här personerna berättar om när jag ställer öppna frågor om deras liv och hur de tror att framtiden kommer att arta sig. Det är viktigt att poängtera att självmord inte lyfts som kopplat till sjukdomen ME, trots dess ofta drastiska konsekvenser, utan i relation till myndigheterna och hur myndighetskontakter förvärrar sjukdomen.

   Det är tydligt att de här tankarna följer ur en situation där man inte ser något utväg. Man beskriver en resa mellan de olika stationerna – som jag har kallat dem – där det inte finns någon lösning som framstår som möjlig. Man känner sig ifrågasatt och upplever att den egna verklighetsuppfattningen inte har något värde i mötet med myndigheterna – även om den bekräftas av läkarintyg och expertutlåtanden.  Samtidigt lever de här personerna med en mycket svår sjukdom som förvärras av mental stress och ansträngningar. I perioder har de flesta personerna jag talat med gett upp hoppet om att få upprättelse och ekonomisk säkerhet. Eftersom sjukdomen är kronisk och mycket sällan förbättras ser man inte heller att man ska kunna börja arbeta. Det är ofta en akut och kompakt hopplöshet som de här personerna lever i. Den begränsade mängd energi man har får man lägga på att få tillgång till välfärdssystem som samtidigt känns oåtkomliga och livsnödvändiga. Några personer i mitt material är ensamstående med barn. Detta kan både innebära en motivation att fortsätta kämpa, men leder också till en större press och oro över hur framtiden ska bli. I materialet finns också personer som överväger att sälja sex eller som i hemlighet planerar överge sin familj för att inte dessa ska dras ner i det ekonomiska svarta hål som försörjningsstödet leder till.  

ATT LÅTA DÖ

Texten ovan är inte en fullständig analys. Det finns flera helt centrala aspekter av mina intervjupersoners liv som jag inte har berört – till exempel relationen till vården, relationen mellan specialistvården och primärvården, oviljan hos grenar av medicinen att acceptera forskning om ME, anhörigas roll och betydelsen av andra patienter som man hämtar stöd hos. Snarare är detta en  övergripande berättelse, vars konturer återkommer i mer eller mindre samtliga intervjuer. Jag ska här avsluta med en övergripande analys av denna.

   Försäkringskassans före detta tillförordnade generaldirektör menade som sagt att sjukförsäkringen fungerar. Socialförsäkringsministern Annika Strandhäll har vid flera fall bedyrat att det sjunkande sjuktalet betyder att vi blir friskare. Den nye generaldirektören manar till förtroende för myndigheten. Den här typen av uttalanden reser så klart frågor kring vems sjukförsäkring det är som fungerar och vems erfarenheter det är som räknas. Om man bryter benet under skidsemestern så kommer man att uppleva en fungerande sjukförsäkring – i alla fall om rehabiliteringen följer den föreskrivna tidsplanen. Röntgenbilderna utgör objektiva fynd, rehabiliteringstiden följer ett förväntat schema och den otursamme skidåkaren kommer snart att återgå till normaltillståndet av att vara fullt arbetsför i sinom tid. För människor med kroniska sjukdomar där det saknas objektiva fynd blir bilden en annan. Även om jag i nuläget inte kan säga något exakt om hur vanlig standardberättelsen ovan är så visar min undersökning att detta inte handlar om enskilda fall. Jag har intervjuat en bred grupp av patienter med ME, som är olika sjuka, bor i olika delar av landet och som har varit sjuka olika länge. Samma mönster återkommer trots skiftande förhållanden. Dessutom är resan längs de olika stationerna en direkt konsekvens av Försäkringskassans rättstillämpning; stationerna längs vägen speglar helt enkelt hur det svenska välfärdssystemet är utformat. Problemet är att de här personerna anses ha arbetsförmåga, resten är helt enkelt förutsägbara konsekvenser.  

I första volymen av Sexualitetens historia beskriver Michel Foucault framväxten av biopolitiken som ett centralt paradigmskifte i hur västvärldens samhällen förhåller sig till liv och död: när man tidigare hade låtit vissa människor leva samtidigt som man aktivt dödade andra, karaktäriseras biopolitiken istället av att man aktivt kultiverar vissa former av liv, medan man låter andra dö. Lauren Berlant har på ett besläktat sätt beskrivit detta – att låta dö – med begreppet ’slow death’; istället för att döda människor undergräver man successivt vissa gruppers möjligheter att leva. Tillgången till syre, till mening, till en framtid, stryps. Det blir ett pågående och allt trängre icke-liv, med ryggen mot väggen. 

   Det är i de här termerna jag tror att vi ska förstå gruppen av kroniskt sjuka som av Försäkringskassan anses ha arbetsförmåga. Jag tror inte att beslutsfattare har planerat att sätta de här människorna i vad som måste beskrivas som en närmast omänsklig situation. Jag tror snarare att detta handlar om att man aktivt kultiverar en viss sorts liv – det arbetande livet – och passivt accepterar eller ignorerar konsekvenserna för de som faktiskt inte kan möta dess krav. De är priset man betalar men talar tyst om, en slags slaggprodukter för ett samhälle som håller sig med väldigt bestämda och snäva idéer om hur ett liv ska vara. De här människorna är inte döda, men de lever i ett system som gör det omöjligt att leva.