Försäkringskassans vackra gardiner

Så, äntligen kritisk uppmärksamhet kring hur sjukförsäkringen inte fungerar. Nu rycker diverse myndighetsföreträdare ut för att försvara sakernas tillstånd. Deras beskrivningar är tyvärr väldigt vilseledande. I det här inlägget ska jag förklara hur samt sammanfatta hur avslag ofta motiveras.

1. FK: ”Vi följer det existerande regelverket!”

Detta upprepades av Cecilia Udin i Malou efter tio och i en debattartikel av den tillförordnade generaldirektören. Innebörden är att Försäkringskassan uppgift inte är att bedöma vem som på ett mänskligt plan skulle behöva sjukpenning eller sjukersättning utan vem som givet lagstiftningen har rätt till detta. Vilket Försäkringskassan alltså säger sig göra. Grundpremissen här är att lagstiftningen ger ett entydigt svar på vem som har rätt till ersättning och att myndigheten bara tillämpar lagen. Detta stämmer varken med empiriska iakttagelser, hur myndighetsväsendet fungerar eller etablerad samhällsvetenskaplig kunskap.

Sedan 2014 har antalet personer som får indragen sjukpenning mer än fyrdubblats. För vissa sjukdomar är ökningen mycket högre. Om Försäkringskassan beskrivning stämde skulle detta alltså sammanfalla med en förändring av lagstiftningen, men någon sådan finns inte. Det som däremot händer är att Annika Strandhäll etablerar målsättningen att sjuktalet ska sänkas till 9,0 fram till 2020. Inspektionen för Socialförsäkringen – som alltså är en annan statlig myndighet – påpekar att detta också blivit ett centralt mål för myndigheten. I samma veva tillträder Ann-Marie Begler som generaldirektör. Hennes huvudfokus blir det som med en eufemism kallas för ”rättslig kvalitet”, vilket alltså sammanfaller med striktare tolkningar av lagen.

Tvärtemot vad Försäkringskassan låter påskina lämnar lagstiftningen ett tolkningsutrymme. Detta kan användas för att göra mer eller mindre snäva tolkningar av vem som har rätt till ersättning. Detta tolkningsutrymme har myndigheten alltså använt för att strama åt vem som får sjukpenning, sannolikt som ett resultat av regeringens styrning av myndigheten. De tidigare borgerliga regeringarna har också stramat åt inom området – dock genom att förändra lagstiftningen. Socialdepartementet under socialdemokraterna har istället påverkat genom regleringsbrev och tillsättning av generaldirektör. Att regering kan påverka politikens innehåll på det här sättet är så klart inte kontroversiellt, utan ett välkänt faktum som jag kan garantera att mer eller mindre samtliga svenska förvaltningsforskare skulle skriva under på.

I en rapport från Inspektionen för Socialförsäkringen konstateras också att det är sannolikt att tolkningsutrymmet sedan 2014 har resulterat i striktare bedömningar av rätten till ersättning. Samma rapport diskuterar också möjligheten att målet om sänkt sjuktal och tillsättningen av Begler har påverkat. Det är alltså inga konspirationsteorier jag torgför här, utan förklaringar som följer ur hur händelseutvecklingen inom området ser ut.

2. FK: ”Vårt uppdrag är inte att vara empatiska”

En specialvariant av argumentet ovan är att låtsas som att kritikerna menar att myndigheten inte är tillräckligt empatisk. Detta stämmer inte. Kritiken handlar om att tolkningsutrymmet används till att göra så pass strikta bedömningar att det (1) knappast kan sägas vara i enlighet med lagstiftningens intentioner och (2) genom sina konsekvenser bryter mot grundläggande rättsliga principer. Nedan kommer jag diskutera hur avslagen de facto motiveras – håll då i minnet att det inte finns något i lagen som säger att man måste hålla sig till dagens strikta tolkningsmodell. Här vill jag bara påpeka att det inte finns någon seriös kritiker som hävdat att myndighetsutövningen ska styras av empati snarare än existerande regelverk. 

Betyder det här att empati inte alls kommer in i bilden? Jodå, det gör det ju så klart. Det står klart för alla inblandade här att konsekvenserna av nuvarande rättstillämpning får katastrofala konsekvenser för vissa grupper. För en ansvarig minister finns det då rimligtvis ett politiskt och moraliskt ansvar att agera för att saker och ting ska ändras. Vi får se vad Annika Strandhäll är beredd att göra i det här avseendet. För en myndighet finns det också möjlighet att påvisa konsekvenserna av den rådande ordningen om de blir alltför allvarliga – vilket Försäkringskassan, under galgen, också gjorde gällande assistansersättningen för något år sedan. Slutligen innebär Försäkringskassans agerande att man i realiteten försvarar dagens politiska inriktning och de vägval som regeringen har gjort – på annat sätt går det inte att tolka försäkringarna att systemet fungerar. Detta ligger så klart utanför vad som borde vara en myndighets uppdrag – partierna har egna marknadsföringsavdelningar.

3. FK: ”Problemet är dåliga underlag”

Cecilia Udin pratar länge och utförligt i Malou efter tio om att Försäkringskassan behöver bra underlag att basera sina bedömningar på. I den här kontexten blir innebörden att avslagen är en naturlig konsekvens av hur läkarintygen ser ut. Rimligheten i den tankefiguren kanske bedöms bäst i ljuset av utläggningen nedan om hur avslagen i realiteten motiveras. Nu vill jag dock säga följande: om detta stämde så skulle läkarintygen alltså blivit markant sämre när antalet indrag av sjukpenning ökade för runt fyra år sedan. Detta verkar osannolikt, speciellt i ljuset av att läkare vittnar om att de i allt större utsträckning får lägga sin tid på att möta Försäkringskassan allt mer rigorösa önskemål. Malou efter tio handlade dessutom om diagnosen ME – där jag alltså intervjuat många patienter som har sett sina detaljerade specialistintyg nonchalerande med svepande formuleringar.

4. FK: ”Det kan bli fel i enskilda fall…”

Någonstans övergår ju de enskilda fallen till att bli systematiska – och vittna om strukturella problem som slår speciellt mot vissa grupper, i det här fallet sjuka människor. Efter att ha djupintervjuat 30 personer diagnosticerade med ME som har fått avslag – och fått höra väldigt liknande berättelser om avslagen – är det svårt att betrakta detta som ett gäng slumpmässiga avvikelser från ett fungerande normaltillstånd av god myndighetsutövning. Om vi dessutom adderar det hundratal berättelser som jag läst i olika nätforum, från människor med helt andra diagnoser, så bekräftas bilden ytterligare. Den som är intresserad av att själv se hur det kan se ut kan till exempel kolla in #116omdagen.

Utifrån intervjuerna står det klart att lagstiftningens formulering om ”normalt förekommande arbete” är centralt när indragen sjukpenning efter 180 dagar ska motiveras, vilket i sig inte är förvånande. Det där tolkningsutrymmet som jag skrev om ovan används dock här för att transformera innebörden av vad ett sådant normalt förekommande arbete är. Avslag på ansökan om sjukpenning, i alla fall för personer som är kroniskt sjuka, sker återkommande med hänvisning till normalt förekommande arbeten som inte ställer krav på fysisk eller kognitiv/mental ansträngning, vilket kan kläs i lite olika formuleringar. Ibland heter det att det inte ska krävas koncentration, ibland att det finns normalt förekommande arbeten där arbetsgivaren ger den anställde möjlighet att ta pauser och jag har också sett exempel på att personer ska söka arbeten där man inte använder händerna. Försäkringskassan menar alltså, i de här fallen, att en person har arbetsförmåga eftersom hen skulle fixa ett arbete som inte ställer krav på att man anstränger varken kropp eller hjärna. Och då att dessa arbeten är ”normalt förekommande”. Det står här läsaren fritt att bedöma rimligheten i Försäkringskassans rättstillämpning. Det torde dock inte råda några oklarheter kring att den har mycket lite att göra med hur den reellt existerande arbetsmarknaden ser ut.

I realiteten fungerar den här tankefiguren som ett frikort att avslå när helst man behagar. För faktum är ju att nästan vem som helst har arbetsförmåga givet fiktiva jobb som inte ställer några krav. För att tydliggöra så har jag alltså intervjuat flera personer som är sängliggande över tjugo timmar per dygn, som fått avslag som ser ut såhär. Istället för att ställa frågan ”finns det jobb som den här personen skulle kunna klara av” utgår Försäkringskassan myndighetsutövning från rationaliteten ”kan vi hitta på ett hypotetiskt arbete som den här personen skulle kunna klara av?”

Well, för vissa personer med svåra kroniska sjukdomar går det faktiskt ibland inte att komma på sådana arbeten. Svår ME är ett exempel, men det finns så klart andra. Ändå kan man få avslag – ofta då med hänvisning till att läkarintygen inte styrker nedsatt arbetsförmåga. Självklart finns det dåliga intyg, men det är inte vad jag pratar om. Jag pratar om utförliga utredningar, aktivitetsförmågeutredningar och specialistläkarintyg – som i många fall också dokumenterar hur personer reagerar vid ansträngning. Jag har här svårt att ge exempel utan att röja personuppgifter, så jag får försöka tala i mer generella termer. Det kan till exempel handla om att Försäkringskassan refererar enskilda formuleringar ur långa utredningar, som tagna ur sitt sammanhang påvisar vad som med stora inslag av kreativitet kan tänkas antyda arbetsförmåga. En annan variant är att man i avslagsbesked lämnar tillkomna intyg och utredningar okommenterade och ignorerande, genom att konstatera att det inte tillkommit nya underlag. I vissa fall upprepas detta fast den försäkrade inkommit med precis de handlingar som Försäkringskassan tidigare efterfrågat. I andra fall blir det uppenbart att Försäkringskassans läsning av inkomna handlingar är selektiv så det förslår. Det kan till exempel handla om att man refererar till formuleringar om ”god rörlighet” som ett tecken på arbetsförmåga för en patient som har hypermobilitet som en del av sin sjukdom. Men glömmer att denna är förknippad med stor smärta. I ytterligare en grupp fall använder man det faktum att personer lyckas hantera mötet med myndigheter – som man alltså är tvungen att klara av för att få ersättning – som ett tecken på arbetsförmåga. Här är ett exempel när en försäkrad tvingas göra tre tester på en och samma dag används för att påvisa arbetsförmåga. Fast denne till varje pris velat undvika tre tester samma dag av rädsla för att förvärras i sin sjukdom. Bland de personer som jag har intervjuat är det vanligt att det genomförts en aktivitetsförmågeutredning (AFU) som visat att man inte kan arbeta. Även dessa refereras selektivt eller ignoreras helt. Detta betyder inte att AFU alltid ignoreras – jag har inte gjort en jämförelse mellan de som får avslag och de som får ansökan godkänd. Däremot visar min undersökning att i gruppen som får avslag är det vanligt att AFU hanteras på det här sättet.

I praktiken innebär rättstillämpningen att Försäkringskassan frångår sin utredningsskyldighet. Istället för att utifrån det tillgängliga underlaget för en självständig utredning av arbetsförmågan, så fungerar systemet så att den försäkrade ska bevisa sin egen nedsatta förmåga, mer eller mindre bortom allt rimligt tvivel. Som framgår av denna text är detta väldigt svårt och kräver ofta många utredningar, läkarintyg och processer av omprövningar och överklaganden. För personer som är ekonomiskt beroende av ersättning blir detta ett arbete som man måste utföra för att kunna överleva, dock utan att vara säker på att faktiskt få betalt. Om vi dessutom lägger till faktumet att dessa personer av läkare anses vara i behov av sjukskrivning så står det klart att det är ett system som inte bara är absurt, utan även farligt. 

Försäkringskassans tf. GD i Aftonbladet: 
https://www.aftonbladet.se/debatt/a/qLQk7g/f-kassan-medkansla-far-inte-styra-vart-jobb

Cecilia Udin i Malou efter tio (en del av hennes uttalanden finns i klippet där jag själv är med): 
https://www.youtube.com/watch?v=ZYAz6UY6F0k 

ISF:s rapport: https://www.inspsf.se/publicerat/Publikation+detaljvy/okning_av_antalet_personer_som__far_beslut_om_indragen_sjukpenning.cid6759